Introducción
En los últimos años se ha hecho patente la reemergencia del interés internacional en el papel de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) en la epidemia mundial del VIH. Al menos tres revisiones y artículos de fondo publicados recientemente han recalcado la importancia de concentrar de nuevo el trabajo de prevención en estas poblaciones de un modo más sensible [1-3]. Es muy probable que esto se deba a una combinación de razones que incluyen:
(a) datos alarmantes de países de ingresos altos donde se observa una nueva ola del VIH en HSH, en particular en aquellos de menor edad [2]; (b) un número creciente de estudios realizados en países de ingresos bajos y medios, donde la alta carga del VIH en HSH es un hallazgo común [1]; y (c) un mayor reconocimiento de la función de la exclusión y discriminación social en la determinación de las dificultades de acceso a una prevención y atención adecuadas del VIH y, en términos más generales, la creciente vulnerabilidad al VIH en hombres que tienen relaciones sexuales de forma habitual u ocasional con otros hombres [4], con independencia de su modo de identificación personal y social. La mayor atención prestada a este asunto ha resultado en la emergencia de nuevos lugares de discusión y toma de decisiones políticas: nuevas publicaciones, foros y otras redes a nivel mundial y regional, la posibilidad de abordar este tema de forma más amplia dentro del sistema de Naciones Unidas (ONU), así como también nuevas iniciativas en entidades financiadoras.
En contraste con lo que ocurre en la mayor parte de los países del mundo de ingresos bajos y medios, desde el inicio de la epidemia se reconoció que los HSH en América Latina y el Caribe (ALC) constituían una población sumamente vulnerable—resultado de las altas concentraciones del VIH en HSH en la mayor parte de la región [5]. Los estudios indican una prevalencia de más del 5% en la mayoría de las ciudades más grandes: 7% en Buenos Aires, 13% en Asunción y en otras ciudades de Paraguay , 17% en Montevideo, 20% en Bogotá, 21% en La Paz y Santa Cruz y 22% en Lima [6]. Aproximadamente 50% de todas las infecciones en ALC resultan de relaciones sexuales sin protección entre hombres [7]. Según los datos disponibles, esta proporción es mayor en Chile, Ecuador, México y Perú, e inferior en Centroamérica y el Caribe. Sin embargo, un análisis más cuidadoso de la información de Centroamérica y el Caribe indica que la epidemia puede estar siendo subestimada en los HSH [7], en particular debido al hecho de que una mayor proporción de HSH son también sexualmente activos con mujeres y/o están unidos a mujeres, hecho importante que a menudo se pasa por alto [8-11]. Aunque el VIH se extiende de forma gradual de los HSH que también tienen relaciones sexuales con mujeres a sus compañeras sexuales o de HSH que usan drogas inyectables a las personas con quienes comparten jeringas, las políticas públicas en la región de América Latina y el Caribe no deben dejar de prestar atención al grupo demográfico de los HSH [12].
Limitaciones metodológicas y disponibilidad de datos
La investigación y la vigilancia sobre el VIH y las relaciones sexuales entre hombres se enfrentan con muchos retos metodológicos y sociales. Aunque el uso de la categoría HSH subraya los aspectos comunes de hombres biológicos que tienen relaciones sexuales con otros hombres biológicos—con independencia de identidades sexuales y de género—también eclipsa su diversidad y obstaculiza la planificación adecuada de su prevención y atención [13]. Por otro lado, el término ‘HSH’ cuenta con al menos dos usos adicionales específicos, aunque opuestos, que contribuyen a su mala interpretación:
(a) algunos planificadores usan HSH como un descriptor técnico de hombres gay o que se identifican como homosexuales;
(b) otros lo usan sólo para referirse a los hombres que no se identifican como gay. En gran parte del mundo, la mayoría de los HSH también tienen relaciones sexuales con mujeres y la baja prevalencia
del uso de condones entre HSH durante las relaciones sexuales tanto con sus compañeras como con sus compañeros puede conducir a una subestimación de la transmisión de los hombres a sus compañeras [14]. Otra dificultad proviene del hecho de que los datos de prevalencia de la infección por el VIH se calculan por lo general a partir de muestras de HSH seleccionados de redes sexuales de alto riesgo y por consiguiente pueden no representar a la población más amplia de HSH [15]. De manera análoga, la existencia de personas transgénero de hombre a mujer requiere el uso de un marco más complejo para describir las relaciones sexuales entre hombres, con consecuencias sobre el modo en el que pueden realizarse e interpretarse en las encuestas las preguntas acerca de las relaciones sexuales, lo cual es mucho más importante debido a la mayor prevalencia del VIH observada en las personas transgénero [15]. Por otro lado, los marcos legales que tipifican al comportamiento sexual entre personas del mismo sexo como delito o fomentan su rechazo, discriminación y violaciones de sus derechos humanos plantean retos particulares para la ampliación a mayor escala de intervenciones y servicios dirigidos al acceso universal así como a la validez de la vigilancia y la investigación [16].
Aunque América Latina ha producido una cantidad considerable de datos sobre las poblaciones de HSH en las dos últimas décadas [15], la generación de datos de calidad ha descendido en los últimos años con la excepción de unos pocos países [17]. Por otra parte, los datos sobre HSH del Caribe—con la excepción de República Dominicana y Cuba—siguen siendo tan escasos como antes. La información existente es limitada y refleja una mala comprensión de estas poblaciones y gran parte de los datos recopilados
siguen siendo subutilizados debido a la falta de análisis sistemáticos—en particular en relación a variables conductuales.
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, ¿quiénes son y cuántos hay?
La organización social de la sexualidad entre hombres en América Latina y el Caribe
La organización social de las prácticas sexuales entre hombres de sexo biológico en América Latina (incluyendo el Caribe
hispano-parlante), con independencia de las identidades sexuales y de género, está descrita de manera amplia [18-21]. En términos generales, la sexualidad de hombre a hombre cubre una amplia gama de arreglos sociales que pueden coexistir en cualquier ubicación particular. En los arreglos habitualmente asociados con niveles educativos más altos y mayor asimilación de las visiones culturales que surgen del norte mundializado, las categorías médico-sociales de orientación sexual—tales como homosexual o bisexual—y de culturas sexuales alternativas—gay y queer— predominan en HSH que muestran versatilidad de forma simultánea—que desempeñan tanto la función insertiva como receptiva en el sexo con penetración. Sin embargo, una proporción significativa de hombres en esta situación se comportan como hombres bisexuales que se identifican como heterosexuales o bisexuales y eligen aparecer como heterosexuales y esconder sus encuentros con otros hombres. Algunos de estos últimos pueden ser hombres que deciden conformarse con la norma heterosexual debido a la importante presión que ejercen sus familias o pares, mientras que otros pueden ser hombres que escogen explorar la relaciones sexuales con otros hombres sin interrogar sus arreglos familiares de tipo heterosexual [15]. Estos hombres no son un componente habitual de las redes homosexuales y no están dispuestos a ser considerados por los servicios de salud orientados a HSH.
En otros contextos, las relaciones de hombre a hombre reflejan un modelo de género donde un varón desempeña la función insertiva con un compañero receptivo. El compañero que desempeña la función insertiva habitualmente se identifica como heterosexual y a menudo cuenta con una compañera y no contempla su actividad sexual con hombres gay de tipo femenino y travestis como algo que cuestione su masculinidad, en especial cuando se obtiene una compensación pecuniaria [22, 23]. Por el
contrario, el compañero receptivo con frecuencia se identifica como hombre gay de tipo femenino, travesti, o transgénero [24, 25].
Los estilos de vida travesti que en otra época fueron un estereotipo de la homosexualidad, en la actualidad son considerados como una expresión de identidad de género. Con la emergencia de la nueva identidad política de este grupo—como transgénero, o sencillamente trans—son y exigen ser considerados como un grupo separado por fuera de la denominación HSH.
Por otra parte, casi no existen estudios acerca de la diversidad sexual en el Caribe anglo-parlante —hecho que refleja el aún prevalente supuesto según el cual este grupo es muy pequeño en dicha región. Una suposición semejante en África al sur del Sáhara, en gran parte derivada del estigma de la homosexualidad como práctica o vicio “occidental”, impidió el estudio de las
poblaciones de HSH y sus epidemias del VIH durante mucho tiempo hasta que su importancia se hizo evidente [26].
Aunque estas culturas sexuales evolucionan rápidamente, en particular después del advenimiento de Internet, los modelos tradicionales y modernos coexisten en la región y no hay que subestimar su importancia. Ahora bien, el hecho de que apenas una minoría de HSH se auto identifique—o sea identificada socialmente por otras personas—como parte de un grupo no-heterosexual constituye un obstáculo clave para las estrategias de prevención del VIH orientadas a HSH que sólo se canalizan a través de redes comunitarias homosexuales. La gran cantidad de HSH que de modo ocasional y secreto pueden mantener relaciones sexuales con otros hombres al tiempo que mantienen una vida heterosexual habitual puede por tanto ser totalmente pasada por alto por los esfuerzos de prevención. Esto debe ser considerado con cuidado por los programas de prevención, dado que alcanzar a los HSH que no se identifican como hombres gay es un reto y algo a tener en cuenta en la respuesta integral a las epidemias que se concentran en torno a los HSH [27].
Estimación del número de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Aunque la estimación del tamaño de la población de hombres adultos que tienen relaciones sexuales con hombres es un asunto epidemiológico y demográfico importante, los estudios de base poblacional tales como las encuestas demográficas y de salud han pasado por alto esta investigación. La Tabla 1.1 muestra algunos estudios recientes realizados en el período 2003-
2007 que abordan esta preocupación. Es probable que las respuestas a esta pregunta difieran según el período de referencia— curso de vida vs. los últimos n meses—o tipo de práctica sexual—oral vs. anal vs. cualquier tipo de práctica sexual. En América Latina, la prevalencia de cualquier práctica sexual con otros hombres durante el curso de la vida notificada entre hombres adultos cubre un rango que varía entre 3 y 20%, mientras que las cifras para el año anterior para este mismo indicador varían entre 1 y 14%. Según una revisión que cubrió un período más largo [15], la prevalencia durante el curso de la vida varió entre 6
y 20%, mientras que la prevalencia para el año anterior fue de aproximadamente la mitad de dicha cifra (6 a 7%). En cualquier caso, dichos números sugieren que la actividad sexual entre hombres no es un acontecimiento poco frecuente si se toma el curso de vida total. Sin embargo, estos estudios no preguntaron acerca de la identidad sexual.
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y sus relaciones y prácticas sexuales con mujeres
Los estudios que exploran las prácticas heterosexuales en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres muestran cuán equívoca es la suposición según la cual los HSH desempeñan prácticas homosexuales de manera exclusiva.
De forma sistemática, entre uno y dos tercios de los HSH, según los datos para cada país, informaron haber tenido relaciones sexuales con mujeres alguna vez, cifras que son algo inferiores para los dos últimos meses. Como se muestra en la Tabla 1.2, una proporción considerable de los HSH informó estar casado con mujeres. De nuevo, estos cálculos proporcionan una base para no considerar la actividad sexual entre hombres como definitoria de una población diferenciada sino como una característica de muchos hombres que se reconocen socialmente como parte de la población en general.
Facilitadores sociales de la vulnerabilidad al VIH
La medida en que los HSH y personas transgénero se ven afectados por la epidemia del VIH refleja su gran vulnerabilidad, que se considera dependiente de tres conjuntos de factores [4]: (a) la afiliación a redes sexuales —grupos o subculturas— con una mayor prevalencia del VIH y mayor frecuencia de prácticas asociadas con alta probabilidad de transmisión, tales como sexo anal; (b) factores sociales y del entorno de alto nivel—tales como leyes, políticas y normas culturales—que configuran un entorno hostil; y (c) calidad y cobertura inferiores—en números totales y en términos de grupos de población cubiertos—de servicios y programas.
Aspectos legales, derechos humanos, estigma y discriminación
Más allá del nivel individual, la dimensión más inclusiva de facilitadores sociales de la epidemia del VIH se relaciona con el entorno legal y de derechos humanos—con tres elementos distintivos pero interrelacionados: marcos jurídicos, prácticas estatales referidas a los derechos humanos y prácticas sociales que pueden o no conducir a la discriminación. Mientras que algunos países están adoptando medidas legales protectoras y afirmativas relacionadas con la diversidad sexual, muchos otros sistemas jurídicos son neutrales—a pesar de la homofobia desenfrenada—y la discriminación obstaculiza el acceso a la prevención y la atención [4].
Un estudio realizado junto con ONUSIDA en 2008 [52] evaluó el estatuto legal de la diversidad sexual en países de ingresos bajos y medios. Los marcos jurídicos fueron clasificados en cinco categorías: sumamente prohibitivo, moderadamente prohibitivo, neutral, con medidas de protección en vigor y con medidas de reconocimiento en vigor. El Gráfico 1.1 muestra la cantidad de países en cada región del mundo con los marcos jurídicos correspondientes para cada una de esas cinco categorías. La columna en rojo indica marcos jurídicos sumamente prohibitivos, que habitualmente significan la muerte o encarcelamiento de por vida —que constituyen la versión más grave de las leyes de sodomía.
Sumamente Prohibitivo Modernamente Prohibitivo Neutral Medidas de Protección Medidas reconocimiento
Fuente: [51].
Cinco países del Caribe sobre un total de 16 cuentan con marcos jurídicos neutrales a la diversidad sexual. Sin embargo, 11 países del Caribe, junto con 18 en África al sur del Sáhara, seis de Oriente Medio y Norte de África, seis en Asia Meridional y ocho de Asia Oriental tienen implantados marcos jurídicos sumamente prohibitivos. No cabe sorprenderse al observar los informes perturbadores que surgen en algunos países sobre la imposibilidad de iniciar el trabajo de prevención de la infección por el VIHl en HSH y su correlación con una importante discriminación contra la diversidad sexual—que conlleva a la invisibilidad jurídica de las personas pertenecientes a minorías sexuales. La pregunta que surge es, ¿qué tipo de prevención del VIH ofrecer a los HSH si en primer lugar resulta ilegal ser HSH?
En contraste, la homosexualidad es legal en todos los países de América Latina [5]. Sobre un total de 17 países, 8 cuentan con sistemas jurídicos neutrales a la diversidad sexual—no la mencionan—, 3 cuentan con algunas medidas protectoras y 6 ya han adoptado medidas de reconocimiento tales como la igualdad de derechos en parejas del mismo género. Sin embargo, de acuerdo con el mismo informe, estos marcos positivos por lo general no pueden evitar la perpetuación de la discriminación y de los abusos de los derechos humanos. La mayor parte de los países reconoce la necesidad de dirigir acciones hacia comunidades de HSH para incluirlos dentro del marco jurídico, pero los logros son desiguales. En América Latina, a pesar de la ausencia de leyes de sodomía e incluso con ciertas medidas protectoras, predomina la heteronormatividad ligada al temor de ser blanco de prácticas homofóbicas, que incluyen la violencia y la discriminación directa. Más aún, es probable que la inexistencia de la opción de contar con un compañero estable con reconocimiento jurídico y social en la mayor parte de la región sea un facilitador adicional de la mayor frecuencia de relaciones sexuales casuales. La naturaleza clandestina de muchas prácticas sexuales también genera obstáculos para la prevención. De hecho, la epidemia del VIH ha jugado un papel en el reconocimiento de los derechos, pero es apenas un punto de inicio para el trabajo que debiera conectarse con otras perspectivas, incluyendo las de derechos humanos.
En América Latina y en especial en el Caribe se necesita una respuesta clara para mejorar el entorno jurídico y de derechos humanos que afecta a la diversidad sexual fundada en los avances logrados en el programa internacional de derechos humanos y para lograr cambios desde una perspectiva de salud pública y desarrollo. Deben realizarse esfuerzos multisectoriales para mostrar el daño social que causan las leyes y prácticas homofóbicas y generar iniciativas conducentes a cambios positivos.
Por ejemplo, dada la asociación entre marcos jurídicos prohibitivos y el derecho consuetudinario en el Caribe y en otras partes del mundo, serían en particular útiles todos los esfuerzos que se realicen en la Mancomunidad Británica de Naciones para promover los cambios del marco jurídico reflejando las estrategias desarrolladas en el Reino Unido, Canadá y Sudáfrica.
Acceso a la prevención y atención para el VIH
Sigue siendo acuciante la necesidad de obtener indicadores precisos de acceso a la prevención y la atención para el VIH en HSH y en otras poblaciones clave. Sólo unos pocos países de América Latina y el Caribe proporcionan estimaciones de indicadores relacionados con HSH en los informes de UNGASS [52]. Estas cifras de UNGASS no resultan de demasiada utilidad dado que estos mismos países son los más receptivos a las epidemias en HSH.
Los recursos asignados a los países para ofrecer servicios de prevención y atención del VIH en HSH en general no están alineados con sus necesidades, en particular cuando se los compara con las de otros grupos poblacionales [53]. En algunos países de América Latina se han documentado ejemplos de proyectos de salud dirigidos a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, pero muy pocos de estos programas han recibido seguimiento y evaluación. La estrategia de prevención del VIH del Ministerio de Salud del Perú incluye a pares que actúan como promotores de salud para estimular a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres a participar en tamizajes periódicos para el VIH y otras ITS. Los resultados preliminares obtenidos en un estudio realizado en 2007 en consultorios de ITS a cargo de HSH en 5 ciudades revelaron que 55% de los que participaban habitualmente en chequeos médicos habían sido derivados por pares que actuaban como promotores de salud [53]. No existen, sin embargo, datos acerca de la eficacia de estos programas, y siguen manifestándose quejas que señalan que las únicas prioridades de salud del sistema de salud dirigidas a las poblaciones de HSH son para el VIH y otras ITS y que la respuesta sigue siendo excesivamente medicalizada [54]. Es necesario realizar esfuerzos para responder a las diversas necesidades sanitarias de la igualmente diversa población de HSH, que van más allá de las preocupaciones por el VIH y las ITS [12, 55, 56]. La prestación de servicios no debiera limitarse a los servicios de salud pública y deben aprovecharse las capacidades de las organizaciones de salud comunitaria para fortalecer las comunidades y disminuir su vulnerabilidad [12].
Algo de esperanza en el horizonte
Una perspectiva esperanzadora ayudará a comprender que es posible avanzar. Los marcos jurídicos prohibitivos ya han sido eliminados en los países de América Latina. Las organizaciones de derechos humanos, así como las oficinas nacionales del Defensor del Pueblo están considerando la inclusión de la protección de los derechos humanos de las minorías sexuales como parte de su misión y las comunidades lesbianas, gay, bisexual y transgénero (LGBT) se hacen cada vez más visibles y notorias. En el contexto de las respuestas al VIH, el Grupo de Colaboración Técnica Horizontal (GCTH)—un mecanismo de cooperación de los programas nacionales de sida y redes comunitarias de América Latina y el Caribe—ha asumido una posición abiertamente antihomofóbica y, junto con la OPS y ONUSIDA, ha desarrollado las Directrices para la acción estratégica contra la discriminación por orientación sexual e identidad de género [57], un plan estratégico contra la homofobia y directrices para los servicios orientados a HSH [58]. Las redes de organizaciones de HSH y personas transgénero forman parte del Comité Directivo del GCTH y han realizado campañas antihomofóbicas patrocinadas por los gobiernos de cuatro países—Argentina, Brasil, Colombia y México [59]. La 1a Conferencia Nacional LGBT tuvo lugar en Brasil en 2008 con apoyo del presidente brasileño [60]. Por otra parte, durante la Conferencia Internacional sobre Sida de la Ciudad de México en 2008 se firmó una Declaración Ministerial regional para la aplicación obligatoria de educación sexual inclusiva de la diversidad y se realizó la primera marcha contra la homofobia durante una conferencia de la Sociedad Internacional de Sida [61]. En la región de América Latina y el Caribe existe gran potencial para el progreso y de mayor magnitud que en la mayor parte de los países de ingresos bajos y medios—pero sigue habiendo mucho camino por recorrer.
Retos y recomendaciones
A pesar de que varios estudios señalan la alta prevalencia de actividad sexual con otros hombres en la población de hombres adultos de América Latina en al menos algún momento de su vida, existe una necesidad urgente de mejorar la vigilancia y los datos de investigación referidos a HSH. La información disponible en la actualidad refleja una serie de problemas que incluyen: un número insuficiente de estudios, la falta de un plan de muestreo repetible, el trabajo insuficiente sobre las definiciones—por ejemplo, preguntas acerca de “relaciones sexuales con otros hombres” sin tener en cuenta la interpretación que se hayan hecho los participantes sobre su propia actividad sexual, preguntas acerca de cualquier actividad sexual vs. actividades de alto riesgo, o preguntas acerca de actividad sexual con otros hombres alguna vez vs. Actividad más reciente.
Los datos prueban que, lejos de participar en redes sexuales aisladas, los HSH con frecuencia tienen relaciones sexuales con mujeres o están unidos a mujeres. Por consiguiente, los esfuerzos de prevención en HSH importan por la alta carga del VIH y porque los HSH son a menudo indistinguibles de la población en general y no hay que suponer que se trata de una población homogénea, sino más bien comprender su diversidad y así tratar unas necesidades que muy probablemente son igualmente diversas. Esto no sólo resulta importante cuando se considera la situación de hombres bisexuales que no se identifican como gay, sino también al recalcar las necesidades más específicas de las personas transgénero—quienes ya no deberían ser consideradas como parte del colectivo de HSH.
Dado los altos niveles de sexo con penetración y sin protección entre HSH, los programas de prevención del VIH deben permanecer atentos a los cambios en las culturas sexuales, incluyendo aquellos que derivan del aumento de sobrevida a la enfermedad por el VIH en las personas que reciben tratamiento antirretroviral y trabajar junto con la comunidad para encontrar nuevos mensajes preventivos y respuestas que contrarresten las tendencias potenciales de incremento de las relaciones sexuales sin protección. Es necesario comprender mejor la función que cumplen los nuevos modelos de consumo de drogas recreativas y las nuevas tecnologías—en particular el internet.
La falta de datos adecuados acerca de la eficacia de los programas de prevención para HSH constituye otra dificultad que debemos superar a través de una práctica establecida de programación basada en la evidencia y en la evaluación de programas.
Según una consulta mundial reciente sobre la función del sector salud en relación con los HSH, existe una gran necesidad de acceso a una atención en salud adecuada e integral para las poblaciones sexualmente diversas más allá del modelo medicalizado restringido a las pruebas del VIH y el control de las ITS. Una respuesta fortalecida no sólo debe considerar otras necesidades de salud de la población de HSH sino, y en la medida que corresponda, también debe incluir organizaciones comunitarias fortalecidas en la evaluación de necesidades y en la atención en salud.
Por último, una respuesta honesta a la epidemia del VIH en las poblaciones sexualmente diversas ya no puede pasar por alto el hecho de que el entorno legal y de derechos humanos resulta crucial para una prevención y una atención adecuadas.
Se requieren acciones concertadas—a nivel local, regional y mundial—para terminar con los marcos jurídicos prohibitivos y con los abusos de los derechos humanos, así como para promover la inclusión social mediante el desarrollo de una cultura de respeto por la diferencia. Ello resulta tanto más importante por cuanto se trata de una causa de salud pública y de derechos humanos y los avances en este área probablemente tendrán efectos importantes sobre el VIH y sobre la calidad de vida y dignidad de un número significativo de seres humanos.
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